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医療・医薬業界
どーせなら、覚えちゃお!

コラム<どーせなら、覚えちゃお! Vol.71>
Q:高額療養費制度って、なに?

2016年10月7日

A:
 医療機関を受診した時に、医療費が高額になって自己負担額を払うことができない場
合があります。このため、患者の家計を圧迫しないように、自己負担額を一定程度に抑
える仕組み
、それが高額療養費制度です。

<さらに詳しく>
 高額療養費制度は、年齢や所得区分によって仕組みは若干異なり、70歳未満の場合は、
年収が約1160万円以上(A)、約770~約1160万円(B)、約370~約770万円(C)、
約370万円以下(D)、住民税非課税者(E)の5段階に区分されます。

 例えば、医療費(入院時の食費、差額ベッド、高度先進医療等は含みません)が100
万円かかったとすると、3割負担で自己負担額は30万となりますが、高額療養費制度を
利用すると、Aの場合:「25万2600+(100万-84万2000)×1%」で、自己負担額
は25万9930円となり、4万70円が軽減されます。同様に、Bは:「16万7400+(100
万-55万8000円)×1%」で17万1820円、12万8180円減、Cは:「8万100円+
(100万-26万7000)×1%」で8万7430円、22万2570円減、Dの場合:5万7600円、
Eの場合:3万5400円となり、所得が低くなるほど負担が軽減される仕組みです。本来
の自己負担額30万円と差額は、高額療養費として保険者から支給されます。

 70歳未満の場合は、現役並み所得者で医療費100万円の場合は、70歳未満のCと同様
の計算式で自己負担限度額は8万7430円ですが、それ以外の場合は4万4400円となり
ます。低所得者(住民税非課税)で年金収入のみ・年金受給額80万円以下などは1万50
00円、年金受給額80万円以上の場合は2万4600円が自己負担限度額になります。

 このほか、高額療養費制度には、1か月で高額医療費が多数発生した場合や、同一世
帯で同じ保険制度に加入している被扶養者の分を合算(世帯合算)、高額医療費と高額
介護費用を合算する仕組みがあります。

 高額療養費制度は、一旦、窓口で自己負担分を支払い各保険者に申請した後、差額分
が保険者から支払われますが、レセプト審査の結果で医療費確定後に支払われるので受
診した月から約3か月後
になります。医療費の自己負担が高額になるので支払いが困難
な場合は保険者によって「高額医療費貸付制度」を利用することもできます。また、入
院する場合には、加入している医療保険から「限度額適用認定証」「限度額適用認定・
標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関の窓口で提示すると、窓口での負担を
抑えることができます。
 いずれにしても、高額医療が発生するような場合は、加入する医療保険に相談した方
がよいでしょう。
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